Vi sono deliberazioni amministrative destinate a produrre effetti soltanto dal giorno della loro pubblicazione. Ve ne sono altre che, pur disciplinando il futuro, finiscono inevitabilmente per raccontare il passato. La Deliberazione n. 450 dell’Asp di Vibo Valentia appartiene a questa seconda categoria. Apparentemente si limita a riorganizzare il Punto Unico di Accesso (Pua) e le Unità di Valutazione Multidimensionale (Uvm); nella sostanza, però, induce a una riflessione ben più ampia sul modo in cui, nell’ultimo anno, è stata governata la sanità territoriale.
La delibera che racconta anche il passato
L’aspetto più significativo del provvedimento non è ciò che introduce, bensì ciò che implicitamente riconosce. Il Pua non nasce con questa deliberazione. Le Uvm non vengono istituite oggi. Il modello di presa in carico territoriale era già delineato dal legislatore nazionale, dalla programmazione della Regione Calabria e, più recentemente, ulteriormente rafforzato dal DM 77 del 2022. La Deliberazione n. 450 non crea un nuovo sistema; interviene per riallineare un sistema già esistente. È proprio questo elemento che rende il provvedimento particolarmente significativo.
Quando un’amministrazione ritiene necessario riorganizzare gli strumenti fondamentali della governance territoriale, la domanda sorge spontanea: perché è stato necessario farlo? Se le norme erano già chiare, se il modello organizzativo era già definito e se le responsabilità risultavano già individuate, quali fattori hanno impedito alla rete di esprimere pienamente le proprie potenzialità? Non è una domanda polemica. È una domanda amministrativa. Ed è una domanda che ogni organizzazione pubblica dovrebbe porsi ogni volta che avvia un processo di revisione interna.
Risorse disponibili, ma non pienamente utilizzate
La sanità territoriale vive di organizzazione prima ancora che di risorse. Una buona legge non produce automaticamente una buona assistenza. Servono procedure coerenti, decisioni tempestive e, soprattutto, una governance capace di mettere in relazione tutti gli attori della rete. Quando questo equilibrio si altera, gli effetti non rimangono confinati negli uffici amministrativi. Si trasferiscono immediatamente sulla vita delle persone. L’ultimo anno offre diversi elementi di riflessione.
Il contratto sottoscritto tra l’ASP e il Don Mottola Medical Center prevedeva l’attivazione media di dieci posti letto RECC e di dieci posti letto di RSA Medicalizzata, pur in presenza di una capacità autorizzata e accreditata di venti posti letto per ciascun modulo. Lo stesso contratto consentiva espressamente di superare tale soglia media qualora la produzione rimanesse entro il budget assegnato e nel limite della capacità autorizzata. Il sistema disponeva, dunque, di margini per incrementare l’offerta assistenziale senza determinare maggiori oneri economici.
Anche il Centro Diurno Riabilitativo evidenziava una situazione analoga. A fronte di una capacità contrattuale di venti accessi giornalieri, le autorizzazioni sono rimaste per lungo tempo inferiori a tale soglia, mentre le richieste di accesso continuavano ad aumentare e la lista di attesa si allungava. Parallelamente, una parte delle risorse economiche già contrattualizzate risultava ancora inutilizzata. È difficile sostenere che il problema fosse esclusivamente finanziario quando il sistema non utilizzava integralmente le capacità assistenziali già autorizzate e già finanziate. I numeri, tuttavia, raccontano soltanto una parte della vicenda.
Quando la burocrazia rallenta l’assistenza
Dietro ogni posto letto inutilizzato vi è una persona che attende di lasciare un reparto ospedaliero. Dietro ogni autorizzazione rinviata vi è un paziente che ritarda l’inizio della riabilitazione. Dietro ogni dimissione protetta non perfezionata vi è una famiglia che continua a sostenere da sola un carico assistenziale che il Servizio sanitario avrebbe dovuto condividere.
Negli ultimi mesi non sono mancati casi emblematici: pazienti dimissibili che hanno continuato a occupare posti letto ospedalieri in attesa di una collocazione territoriale; richieste di presa in carico rimaste sospese nonostante la disponibilità di strutture autorizzate; famiglie costrette a ricorrere temporaneamente all’assistenza privata; percorsi riabilitativi ritardati proprio nella fase in cui il tempo rappresentava uno dei principali determinanti dell’esito clinico. In questo contesto sorprende che una parte rilevante del dibattito amministrativo si sia concentrata, per mesi, sulla verifica della liceità di titoli professionali, sull’interpretazione delle competenze, sulla ricerca della corretta attribuzione di funzioni e sulla definizione dei confini tra le diverse professionalità.
Si tratta certamente di temi importanti. Ma soltanto se rimangono strumenti al servizio della cura.
Quando, invece, diventano il centro esclusivo del confronto, il rischio è quello di perdere di vista il destinatario finale dell’intero sistema: il paziente. Viene allora spontaneo richiamare una delle figure più straordinarie della nostra letteratura: l’Azzeccagarbugli dei Promessi Sposi. Manzoni non lo descrive come un uomo privo di cultura. È un giurista esperto, raffinato, capace di districarsi tra norme, interpretazioni e cavilli. Il suo limite non è l’ignoranza del diritto, ma l’incapacità di coglierne la finalità. Si smarrisce nel formalismo e finisce per perdere il contatto con la giustizia sostanziale. Ogni amministrazione pubblica dovrebbe guardare con attenzione a questa metafora.
Il ruolo del privato accreditato nella rete sanitaria
Il rischio non consiste nel discutere le norme. Il rischio consiste nel trasformare l’interpretazione delle norme nel fine dell’azione amministrativa. Quando per mesi il sistema concentra le proprie energie nel verificare la legittimità di un titolo professionale o nell’individuare argomenti per limitare competenze già riconosciute dall’ordinamento, mentre cittadini fragili attendono una risposta assistenziale, qualcosa si incrina nel rapporto tra amministrazione e interesse pubblico. La sanità non è chiamata a produrre interpretazioni. È chiamata a produrre salute. Ed è proprio qui che emerge un altro elemento di riflessione. Le strutture private accreditate sono parte integrante del Servizio sanitario nazionale.
Non costituiscono un sistema parallelo né un concorrente della sanità pubblica. Il legislatore le ha inserite stabilmente nella rete dei servizi affinché concorrano all’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza. Ghettizzare il privato accreditato, considerarlo come un interlocutore esterno anziché come una componente della rete pubblica, significa ridurre la capacità complessiva del sistema di rispondere ai bisogni dei cittadini. Quando ciò accade, a rimanere esclusi non sono gli erogatori, ma i pazienti che avrebbero potuto beneficiare di una presa in carico più tempestiva.
Una governance da ripensare
La Deliberazione n. 450 coglie parte di questa esigenza, ma lascia aperta una questione decisiva. Il provvedimento affida il processo di riorganizzazione a un gruppo tecnico interno all’Azienda sanitaria. È una scelta comprensibile sotto il profilo organizzativo, ma che appare insufficiente sotto il profilo della governance. La governance della sanità territoriale non coincide con il governo degli uffici.
La rete comprende i professionisti ospedalieri, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli infermieri di famiglia, i Comuni, il Terzo settore, le strutture private accreditate, gli ordini professionali, le associazioni dei pazienti e tutti coloro che ogni giorno partecipano alla costruzione dei percorsi assistenziali. Escludere sistematicamente questi soggetti dal luogo in cui si ripensano le regole della rete significa perpetuare una logica autoreferenziale che rischia di rappresentare il vero limite della Deliberazione n. 450.
Necessari confronto e verifica degli errori
Le organizzazioni complesse migliorano quando imparano ad ascoltare chi vive quotidianamente il sistema. La qualità non nasce dall’autoconferma. Nasce dal confronto, dalla verifica degli errori, dalla capacità di accogliere punti di vista differenti e di trasformarli in occasioni di apprendimento. È questo il significato più autentico del miglioramento continuo. Nessuna moderna teoria della governance, della qualità o della clinical governance ritiene che un’organizzazione possa migliorare limitandosi ad ascoltare sé stessa. Al contrario, il miglioramento continuo si alimenta attraverso il dialogo permanente tra tutti gli attori della rete, perché ogni componente osserva il sistema da una prospettiva diversa e contribuisce a individuarne criticità e possibili soluzioni.
L’atto che corregge l’assetto organizzativo
Sotto questo profilo la Deliberazione n. 450 rappresenta, nello stesso tempo, un passo avanti e un’occasione ancora incompiuta. Corregge l’assetto organizzativo, ma non modifica fino in fondo il metodo con cui quel sistema viene governato. L’Azzeccagarbugli di Manzoni rimane prigioniero della propria abilità nel costruire interpretazioni sempre più sofisticate. Una moderna organizzazione sanitaria corre un rischio analogo quando la gerarchia delle interpretazioni prende il posto della gerarchia delle fonti e quando il confronto rimane confinato all’interno degli stessi circuiti decisionali. Nel frattempo, però, fuori dagli uffici, non rimangono prigionieri i fascicoli amministrativi. Rimangono in attesa le persone. E con loro le famiglie, che della burocrazia conoscono soltanto gli effetti.
L’occasione per cambiare davvero il sistema
La Deliberazione n. 450 offre oggi un’opportunità importante. Non soltanto quella di riorganizzare il Pua e le Uvm, ma soprattutto quella di ripensare il significato stesso della governance territoriale. Una governance che non abbia paura del confronto, che valorizzi tutte le risorse della rete, che consideri il privato accreditato una componente del sistema pubblico e che misuri il proprio successo non dal numero delle deliberazioni adottate, ma dalla capacità di ridurre le liste d’attesa, favorire le dimissioni protette, utilizzare pienamente le strutture disponibili e restituire fiducia ai cittadini.
Come ricordava W. Edwards Deming, “ogni sistema è perfettamente progettato per ottenere i risultati che produce”. Se questa affermazione è vera, allora la Deliberazione n. 450 non rappresenta soltanto una riorganizzazione amministrativa. È l’occasione per chiedersi se il sistema che abbiamo costruito sia davvero quello che vogliamo continuare a produrre. E, soprattutto, se abbia il coraggio di migliorare aprendosi alla rete oppure se preferisca continuare a parlare soltanto con sé stesso per autotutela verso chi denuncia le carenze.
