Il dibattito sull’Emodinamica a Vibo Valentia rischia di essere affrontato ancora una volta attraverso categorie troppo semplici: da una parte la rivendicazione di chi considera incomprensibile che un capoluogo di provincia ne sia privo, dall’altra la posizione di chi ritiene sufficiente la centralizzazione dei pazienti verso i laboratori già esistenti. Probabilmente il problema è posto male.
L’Emodinamica a Vibo non dovrebbe essere né una bandiera politica né una rivendicazione campanilistica. È, prima di tutto, una questione di programmazione sanitaria, resa ancora più importante dalla realizzazione del nuovo ospedale della provincia.
Partiamo dai dati:
A questi dati aggiungere il dato sulla domanda interventistica:
– 288 PTCA (ANGIOPLASTICA) complessive nei residenti dell’ASP Vibo Valentia;
– 67 PTCA in pazienti STEMI ( INFARTO TRANSMURALE);
– 55 PTCA in pazienti NSTEMI ( INFARTO NON TRASMURALE);
– 157 PTCA per condizioni diverse dall’IMA.
Il Programma Nazionale Esiti di AGENAS restituisce per il 2024 una fotografia della popolazione vibonese che merita attenzione. Nell’ASP di Vibo Valentia risultano 83 ricoveri per STEMI. La proporzione aggiustata di pazienti STEMI trattati con PTCA entro 90 minuti è pari al 62,45%, superiore alla media nazionale del 57,58% e seconda in Calabria soltanto a Crotone. Ancora più favorevole appare la mortalità aggiustata a 30 giorni, pari al 3,15%, rispetto al 7,11% di Crotone, all’8,07% di Reggio Calabria, al 9,24% di Catanzaro e all’11,99% di Cosenza.
Sono dati che, proprio perché favorevoli, impongono di cambiare prospettiva.
Non possiamo sostenere che Vibo abbia bisogno dell’Emodinamica perché oggi cura male l’infarto. I dati disponibili non lo dimostrano. Al contrario, raccontano di una popolazione che, pur vivendo in una provincia priva di laboratorio di Emodinamica, raggiunge risultati complessivamente buoni.
La vera domanda è un’altra: se questi risultati vengono ottenuti nonostante la necessità di trasferire i pazienti verso laboratori collocati in altri territori, quanto potrebbero ulteriormente migliorare se fosse possibile completare localmente la filiera diagnostico-terapeutica?
Questo è il punto sul quale dovrebbe concentrarsi la discussione.
Nel trattamento dello STEMI non esiste soltanto l’esito finale. Esiste soprattutto il tempo. Il tempo trascorso dall’insorgenza dei sintomi al primo contatto sanitario, dall’esecuzione dell’ECG alla diagnosi, dalla diagnosi all’attivazione del laboratorio e, infine, alla riperfusione coronarica.
È in questa sequenza che si gioca una parte importante della prognosi.
Il buon risultato AGENAS di Vibo non rende quindi inutile l’Emodinamica. Semmai dimostra che esiste già una rete capace di ottenere risultati significativi sulla quale sarebbe possibile costruire un ulteriore salto di qualità.
Ma esiste un secondo dato che rende ancora più interessante la discussione sui volumi.
Nel 2024 i residenti dell’ASP di Vibo Valentia hanno generato 288 ricoveri con almeno una procedura di angioplastica coronarica. Di questi, 67 riguardano pazienti STEMI e 55 pazienti NSTEMI; risultano inoltre 157 PTCA eseguite per condizioni diverse dall’infarto miocardico acuto.
Quest’ultimo dato assume un significato particolare se confrontato con Crotone, territorio già dotato di Emodinamica, dove le PTCA per condizioni diverse dall’IMA risultano 131.
Non significa automaticamente che Vibo debba avere un laboratorio H24. Significa però che sarebbe metodologicamente sbagliato valutare il possibile bacino di attività contando soltanto gli 83 STEMI.
Il bisogno di Cardiologia interventistica espresso dalla popolazione vibonese è evidentemente più ampio. Ed è proprio qui che entra in gioco il nuovo ospedale.
Il nuovo ospedale deve essere progettato guardando ai prossimi trent’anni
La questione non riguarda soltanto ciò che può o non può essere realizzato nell’attuale Jazzolino. Vibo sta costruendo un nuovo ospedale. Un’infrastruttura di questa importanza non può nascere limitandosi a riprodurre l’organizzazione tecnologica dell’ospedale che sostituisce. Deve essere progettata immaginando il fabbisogno sanitario dei prossimi venti o trent’anni.
Per questo la domanda da porre oggi alla programmazione regionale è semplice:
il nuovo ospedale di Vibo sarà predisposto per ospitare una piattaforma di Emodinamica strutturale?
Non si tratta necessariamente di stabilire oggi che dal primo giorno debba funzionare H24.
Si tratta di prevederla nel documento di programmazione, nella progettazione degli spazi, negli impianti, nelle schermature, nei percorsi, nei collegamenti con UTIC, Rianimazione e area operatoria.
Perché progettare oggi una piattaforma di questo tipo costa molto meno che scoprire, tra cinque o dieci anni, di aver costruito un nuovo ospedale tecnologicamente già incompleto.
La questione diventa ancora più interessante se si supera la vecchia idea di una sala destinata esclusivamente alle coronarie.
Una moderna piattaforma angiografica può essere studiata, nel rispetto delle diverse competenze professionali, anche per un utilizzo cardiovascolare più ampio, comprendendo procedure endovascolari periferiche.
La prospettiva sarebbe quindi quella di una piattaforma interventistica cardiologico-vascolare, capace di aggregare volumi diversi e di aumentare significativamente l’utilizzo dell’investimento tecnologico.
In questo modo cambia radicalmente anche la discussione sulla sostenibilità.
Il denominatore non sarebbe più rappresentato dagli 83 STEMI annuali, ma dall’intero volume di attività interventistica coronarica della popolazione vibonese, al quale andrebbe aggiunto, attraverso uno specifico studio di fattibilità, il potenziale fabbisogno vascolare ed endovascolare.
EMODINAMICA ITINERANTE: QUAL È REALMENTE L’OBIETTIVO?
Dentro questa prospettiva merita una riflessione particolare il progetto dell’Emodinamica itinerante.
L’idea può certamente avere una sua utilità per l’attività programmata.
Un’équipe che raggiunge periodicamente una struttura periferica può effettuare coronarografie, procedure elettive, ridurre alcuni trasferimenti e contribuire alla formazione progressiva di personale locale.
Come strumento transitorio può quindi avere una funzione.
Molto più difficile è comprendere quale possa essere il suo ruolo nella risposta alle patologie cardiovascolari tempo-dipendenti.
Lo STEMI non conosce calendari.
Non arriva soltanto nelle ore nelle quali l’équipe itinerante è presente.
Può verificarsi alle tre del mattino, di domenica, durante un giorno festivo o mentre l’équipe è impegnata in un’altra sede.
E qui nasce una contraddizione che merita di essere affrontata senza polemica ma con realismo organizzativo.
Si può davvero costruire una rete per lo STEMI basandosi sulla mobilità degli emodinamisti?
Se le équipe devono raggiungere contemporaneamente più ospedali periferici, occorre sapere quanti professionisti saranno disponibili, come verranno organizzate le reperibilità, come sarà garantita l’attività nei centri di provenienza e, soprattutto, cosa accadrà al paziente STEMI quando l’équipe non sarà presente. Una sala di Emodinamica non equivale a un servizio di Emodinamica H24. E una patologia tempo-dipendente non può essere subordinata alla disponibilità programmata di un’équipe. Per questo l’Emodinamica itinerante può essere considerata un ponte, non necessariamente il punto di arrivo. Può consentire di avviare l’attività, misurare i volumi, formare il personale e creare progressivamente competenze locali. Ma un ponte dovrebbe condurre da qualche parte. Nel caso di Vibo dovrebbe probabilmente condurre alla valutazione seria e documentata della sostenibilità di un laboratorio strutturale, progressivamente organizzato per la copertura H24.
DUE TEMPI DIVERSI, UNA SOLA STRATEGIA
È proprio per evitare che la discussione sull’Emodinamica diventi una disputa sul “tutto e subito” che sarebbe utile distinguere due tempi.
IL PRIMO TEMPO: FAST TRACK ( CORSIA PREFERENZIALE ) PER PATOLOGIA TEMPO DIPENDENTE
Il nuovo ospedale richiederà ancora tempo. Nel frattempo la provincia deve avere una rete per lo STEMI quanto più performante possibile.
Questo significa innanzitutto portare la diagnosi il più vicino possibile al luogo nel quale si trova il paziente.
Le ambulanze dell’emergenza dovrebbero essere sistematicamente dotate di ECG a 12 derivazioni con possibilità di trasmissione immediata del tracciato e teleconsulto cardiologico H24.
Il modello dovrebbe essere semplice: il 118 raggiunge il paziente, esegue l’ECG, trasmette il tracciato, ottiene la conferma diagnostica e attiva direttamente il laboratorio di Emodinamica appropriato.
Quando le condizioni cliniche e organizzative lo consentono, il paziente con STEMI già diagnosticato sul territorio non dovrebbe perdere tempo in passaggi ospedalieri intermedi privi di possibilità di rivascolarizzazione.
La parola chiave deve diventare fast track.
Territorio, 118, Cardiologia di Vibo e laboratorio di riferimento devono costituire un unico percorso operativo.
Nelle aree periferiche della provincia, come Nicotera, Limbadi dove le distanze stradali possono diventare determinanti, andrebbe inoltre studiato un utilizzo più strutturato dell’elisoccorso.
Un territorio come quello di Nicotera e delle aree più distali della provincia può richiedere una valutazione specifica delle possibilità di accesso rapido al mezzo aereo, compresa l’individuazione di punti strategici idonei all’operatività dell’elisoccorso, naturalmente previa verifica tecnica, aeronautica e organizzativa.
Ma soprattutto occorre un protocollo provinciale per le sindromi coronariche acute tempo-dipendenti. Non un documento formale. Un protocollo operativo nel quale sia stabilito chi fa cosa, dove viene trasferito il paziente e in quanto tempo. E nel quale ogni fase sia misurata. Chiamata al 118. Arrivo del mezzo. Primo ECG. Diagnosi. Attivazione dell’Emodinamica. Partenza. Arrivo nel laboratorio. Riperfusione. Soltanto misurando questi intervalli potremo sapere realmente quanto funziona la rete e dove si perde tempo.
IL SECONDO TEMPO È IL NUOVO OSPEDALE
Mentre si migliora la rete esistente, bisogna contemporaneamente programmare ciò che Vibo dovrà avere nel nuovo presidio.
Ed è qui che la Regione dovrebbe assumere oggi una decisione strategica reinserendo nella nuova rete SCA Vibo con emodinamica. Inserire nei documenti programmatori della rete tempo dipendente e del nuovo ospedale la previsione di una piattaforma di Emodinamica predisposta per l’operatività strutturale H24, valutandone contestualmente l’utilizzo multidisciplinare cardiologico e vascolare.
Non significa acquistare domani mattina un angiografo. Significa non precludere oggi ciò che potrebbe essere necessario dopodomani. Successivamente, uno studio tecnico dovrebbe definire il modello organizzativo più appropriato sulla base dei volumi effettivi, delle risorse professionali, dell’attività coronarica urgente e programmata, della potenziale attività vascolare, dei costi, dei trasferimenti evitabili e dell’impatto sui tempi di trattamento.
Questa sarebbe vera programmazione sanitaria.
NON INSEGUIRE LO STEMI CON L’EMODINAMISTA
In definitiva, il dibattito sull’Emodinamica a Vibo dovrebbe uscire dalla contrapposizione tra chi la pretende per ragioni territoriali e chi la considera superflua perché esistono laboratori in altre province. I dati AGENAS indicano che Vibo parte da una situazione complessivamente favorevole. Proprio per questo non si tratta di correggere un fallimento.
Si tratta di capire se sia possibile migliorare ulteriormente un sistema già performante, riducendone la dipendenza dai trasferimenti e costruendo nel nuovo ospedale una filiera cardiovascolare più completa.
Nel breve periodo occorre potenziare la rete: tele-ECG, 118, fast track, elisoccorso, protocolli e misurazione dei tempi. Nel medio periodo occorre programmare oggi l’infrastruttura interventistica del nuovo ospedale. L’Emodinamica itinerante può avere una funzione transitoria e programmata.
Ma difficilmente può rappresentare la risposta definitiva ad una patologia nella quale il valore della cura è inseparabile dal momento nel quale quella cura diventa disponibile.
Perché il principio, alla fine, è estremamente semplice:
nelle patologie tempo-dipendenti non possiamo inseguire il paziente con l’emodinamista. Dobbiamo costruire una rete nella quale il paziente trovi l’Emodinamica quando ne ha bisogno.
